למה הפאקינג מטוס לא עוצר ? – מחיר השתיקה – גלוי סמוי בצוות משימה
"…רשאי לנחות על מסלול 050 צפון", נשמע קולו של הפקח, באנגלית במבטא צרפתי כבד. לרגע דמה קולו של הפקח לקולו של המלצר המבוגר במסעדה הקטנה והביתית ברחוב ג'ורג' ויל. מכונת הברזל הגדולה על ארבע מאות נוסעיה עומדת לנחות בבטחה בשדה התעופה של פריז.
בגובה מאה רגל, הקברניט מושך קלות במוט ההיגוי, אף המטוס מתרומם מעט וגלגלי הבואינג נוגעים ברכות באספלט הרטוב. המטוס הכבד שוב נוגע בקרקע בבטחה ולכולם שלום. הקצין הראשון שולח את ידיו לפנים ומוציא את מעצורי האוויר, הקברניט מעביר את דחף המנועים לרוורס על מנת להאט את הקצב ולוחץ קלות על הבלמים. עוד טיסה כמעט הסתיימה, הקברניט משחרר אנחת רווחה קלה ומתרווח בכיסאו. המחשבה על המסעדה הקטנה מעוררת בו זיכרון ריחות רוזמרין צרוב בבשר האנטרקוט החצי עשוי ואת החמצמצות העדינה של יין המרלו הביתי שבעל הבית מכין בעצמו.
"המטוס מהיר מדי", אומר הקצין הראשון לעצמו, ומעביר מבטים בין מחוון המהירות בתא לבין החלון. הוא חושב שקצב חליפת פנסי התאורה בצידי המסלול מהיר מדי, אך מנסה להרגיע את עצמו. "הקברניט יודע את העבודה וגם כך אמרו לי שאני מעיר יותר מדי, אני צריך לסמוך עליו, עוד רגע הוא ודאי יאט את הקצב".
הקברניט מגביר את הלחץ על הבלמים. הקצין הראשון עדיין נלחם עם עצמו," אל תאמר כלום, זה מיותר, אל תהיה נודניק". זעה קרה מבצבצת במצחו של הקצין הראשון, שקט בתא, הקברניט שולח ידו בהבזק לפאנל העליון, אצבעותיו מחפשות באי נחת את מתג "מניעת החלקה", למה הפאקינג מטוס לא עוצר?
הקברניט זוכר שבמטוס הקרב עליו טס במילואים חייבים לנתק את המערכת למניעת החלקה במצבים כאלה, אבל פתאום הוא לא בטוח שזה הנוהל גם בבואינג, אצבעותיו מהירות ממנו, הוא מרגיש בודד מול סרבנותו של המטוס להאט, מייחל בדממה לעזרה מהקצין הראשון אך אין לו זמן ומילים.
הקצין הראשון מזדקף במושבו, מביט אל קצה המסלול ומצר עיניו. הקברניט לוחץ בכל כוחו על הבלמים, "אנחנו לא מצליחים לעצור", הוא מפטיר בשפתיים קפוצות את מה ששניהם כבר יודעים. שני גברים מכווצי שרירים, לוחצים בכל כוחם על דוושות הבלמים, אך המכונה לא נשמעת להם. מאתיים ותשעים טון של ברזל, דלק ואנשים מתקרבים במהירות אל קצה המסלול, המסה האדירה שועטת קדימה ואין עוצר…
***
מה קרה בתא הטייסים?
מדוע הקברניט לא שיתף את איש הצוות ואמר לו שהמטוס אינו מאט בקצב הנכון,
למרות שהוא לוחץ בכוח על הבלמים?
מדוע לא התריע על סכנת ירידה מהמסלול?
ומדוע הקצין הראשון לא אמר שהמטוס מהיר מדי?
מצב החירום בפניו ניצבו הטייסים, מכונה בעגה המקצועית, "חירום מזדחל", דהיינו, מצב חירום שהתפתחותו תהליכית ואיטית. ככל שמאבחנים את הסטייה המתפתחת מוקדם יותר, כך עולים הסיכויים לטפל במצב בהצלחה.
כיצד קרה שמידע חיוני, שהיה בראשם של אנשי צוות מנוסים, לא נחשף על מנת שיוכל לסייע בקבלת החלטות קריטיות המשפיעות על חייהם של מאות נוסעים?
אני מבקש לענות לשאלה זו בשפת עבודת צוות ולומר, שהתאונה המצערת הזאת התרחשה, משום שלא היה בין אנשי הצוות "מרקם בטחון" מספק, שיאפשר פתיחה של ה"פילטר" למעבר של מידע חיוני מהסמוי לגלוי. בשלב זה תשובתי עדיין סתומה, אבל היא תתבהר בתום קריאת הפרק.
פרק זה יעסוק במושגי היסוד: גלוי, סמוי, פילטר ומרקם בטחון, מושגים המאפשרים לנו למפות ולהבין מצבים רבים במערכות יחסים ובעבודתם של צוותי המשימה.
הזכרתי במבוא שאנו מתנהלים בו זמנית בשני מישורים. האחד גלוי וניתן לצפייה והשני סמוי ונסתר מעין הזולת. במישור הגלוי, מורכבת התנהגותנו ממילים ומעשים. בחלק הסמוי, ניתן לזהות שלושה רבדים: מחשבות, רגשות ותחושות.
הרובד הראשון עוסק במחשבות.
המחשבות מתקיימות ברצף אינסופי, מחוברות ברשת הסתעפויות אסוציאטיבית ואינן נשלטות.
בדרך כלל אנשים מדווחים על מחשבות מסתעפות ומופתעים מכמות המחשבות שצצות בפרק זמן כה קצר. לשני אנשי הצוות הייתה פעילות מחשבתית ענפה במהלך האירוע, אך רק מקצתה מופיעה בסיפור התאונה. אילו הייתי מנסה לתעד באופן מילולי את כל המחשבות אשר חלפו בראשם של אנשי הצוות במשך עשרים הדקות של הליך ההנמכה והנחיתה, הייתי צריך לכתוב מאות עמודים.
ריח הצלי במסעדה הפריזאית, המתעורר בזיכרונו של הקברניט בעקבות קולו של הפקח, שייך לזרם המחשבות האסוציאטיביות.
לעומת זאת, המחשבה העולה בו לגבי ניתוק מערכת ההחלקה, כאשר המטוס לא מאט, היא מחשבה ממוקדת פתרון.
מנגד, המחשבה העולה בראשו של הקצין הראשון, החושש להתערב בשיקולי הקברניט פן יחשב לטרחן, הינה מחשבה בעלת אופי טורדני.
הרובד השני מתייחס לתחושות.
כאן מדובר בחוויה גופנית הנעה על ציר של רמות נינוחות שונות – מתחושת רגיעה שקטה ונוחה,
עד לאי נוחות גופנית כגון הזעה, לחץ פיזי וכאב. ניתן להגדיר את רמת הנינוחות הגופנית שלנו על פני הציר בכל רגע נתון, כאשר המודעות הגופנית לתחושות השונות משתנה בהתאם למקום אליו מופנה הקשב.
בסיפור התאונה, יש עדות לתחושות שונות המתקיימות בסמוי. עם נגיעת המטוס בקרקע, יש תחושה של נינוחות ורגיעה, המתחלפת בתחושה של אי נוחות ומתח, ככל שמתגבשת התובנה כי המטוס הכבד מתקשה לעצור את מרוצו על המסלול.
הרובד השלישי מתייחס לרגשות.
אנו נתונים בתוך "מזג אויר רגשי" בכל רגע. בדומה להתנהגות האקלימית, מזג האוויר הרגשי שלנו יכול להיות צח ונאה, אך גם סוער ומשופע בסופות רעמים. בדרך כלל אנשים סבלנים יותר למזג האוויר החיצוני מאשר לתנודות הרגשיות המתקיימות בעולמם הפנימי. יום אפור וסגרירי במיוחד בתקופת החורף לא יעורר תמיהה ויתקבל כדבר טבעי. לעומת זאת, מזג אויר רגשי סגרירי, כתחושת עצבות, עלול להיתפס כדבר שלילי אשר ראוי שיחלוף במהרה.
בכל פגישה עם הזולת, מתקיימת פגישה בין שתי מערכות מזג אויר רגשי שונות, המכתיבות את מערכת מזג האוויר שמתקיימת במרחב הבין – אישי ומשפיעה באופן ברור על התקשורת עם הזולת.
מחוללים חיצוניים במרחב הגלוי עשויים להשפיע בצורה מהותית על מזג האוויר הרגשי שלנו: בסיפור התאונה, המחולל הרגשי הגלוי נובע מהתנהגות בלתי צפויה של המטוס שסרב להאט את מהירותו.
במרחב הסמוי, הרגישו אנשי הצוות בסימנים מוקדמים של דאגה וחשש, אולם הקצין הראשון חשש לדבר, מתוך דאגה לתדמית שלו בעיני הקברניט. הוא היה תחת השפעה של טיסות קודמות, בהן ננזף על כך שהוא מעיר יתר על המידה. הקברניט גם הוא שמר על "פאסון", ולא שיתף את הצוות בתחושת הדאגה ההולכת ומתגברת.
בחוכמה שלאחר מעשה אנו יודעים כי לו הטייסים היו מתרגמים את תחושותיהם למילים, ומפקידים ( משתפים ) אותן בתא הטייסים, ניתן היה לזהות את מצב החירום המזדחל מהר יותר ובכך להשפיע על הליכי קבלת ההחלטות בתא, ואולי אף למנוע את התאונה.
אם כך, מדוע לא התרחש מעבר זה של מידע בפועל?
כפי שהראינו, רוב הפעילות המנטלית שלנו מתקיימת בסמוי ורק חלק קטן ממנה הופך להיות גלוי.
בשפת עבודת צוות , מעבר המידע בין המרחב הסמוי לזה הגלוי, נעשה דרך פילטר דמיוני, הממוקם בין המרחבים ומסנן את מעבר המידע. פילטר זה הוא דינמי, ומשנה את רמת הסינון שלו בהתאם למצב ולטיב היחסים עם הזולת.
כל מערכת יחסים עם הזולת נתונה בתוך "ערסל" דמיוני, המורכב מארבע שכבות: אמון, הערכה חיבה ולכידות. ערסל זה מכונה מרקם בטחון.
ניתן לנתח כל מערכת יחסים במונחים של מרקם בטחון. מרקם הביטחון מתפתח עם הזמן. ככל שההיכרות עם הזולת ארוכה ועמוקה יותר, כך הופך מרקם הביטחון ליציב ומובחן, אולם מרקם זה יכול להתהוות גם בהיכרות ראשונית ושטחית, ולעיתים הוא קורם עור וגידים עוד בטרם מתרחשת אפילו פגישה ראשונה בינינו לבין הזולת. כך לדוגמא, בחברות תעופה גדולות מאוד, לעיתים, נוצר מצב בו שני טייסים נפגשים לראשונה בחייהם, רק כשעה לפני הטיסה בה יהפכו לצוות משימה האחראי על חייהם של מאות נוסעים.
האם יש ביניהם מרקם בטחון, למרות שאינם מכירים אחד את השני? אכן יש ביניהם מרקם בטחון, אלא שהוא אינו מבוסס על היכרות אישית, כי אם על אמון במערכות המיון וההדרכה של חברת התעופה. הטייסים מאמינים שהחברה בה הם עובדים, הכשירה באופן ראוי את האיש הזר שעימו הם אמורים להפוך לצוות משימה. עם זאת, מהרגע שבו הם נפגשים, מרקם הביטחון ממשיך להתפתח. כאשר האמון, הלכידות, ההערכה והחיבה שאנו רוכשים לזולת מתחזקים, מרקם הביטחון מתבסס, ומתאפשרת "פתיחה" רחבה יותר של הפילטר, וחומרים רבים ומשמעותיים יותר עוברים מהמרחב הסמוי לגלוי.
מצב הפילטר משתנה עם הגיל, ומתייצב בנקודת איזון. ילדים באים לעולם עם פילטר פתוח. בתחילת הדרך, התינוק אינו מסנן מה שמתרחש בעולמו הסמוי וכל תחושת תסכול, שמחה ואי נוחות, מועברים לגלוי בזמן אמיתי.
יחד עם ההתפתחות המנטלית, מעבר החומרים מהסמוי אל הגלוי עובר תהליך של סינון ובחירה, ובשלב מסוים "מתייצב" הפילטר ברמת פתיחות מסוימת, שדרגתה משתנה מאדם לאדם. תמיד יהיו כאלה הנוטים לשתף את הזולת בעולמם הסמוי בקלות יחסית, ולעומתם, יהיו כאלה הנוטים לשמור את עולמם הפנימי לעצמם, ולחשוף אותו רק בפני מעטים.
פתיחה הולמת של הפילטר בהתאם למצב ולטיב היחסים, מהווה בסיס הכרחי לכל מערכת יחסים.
שני גורמים עיקריים עלולים להיות אחראיים ל"תאונות תקשורת": סגירת יתר של הפילטר מחד ומאידך, פתיחת יתר שלו. כאשר מדובר בתקשורת יעילה בין אנשים בכלל, ובין אנשי צוות השותפים למשימה בפרט, השאלה באיזו מידה לפתוח את הפילטר ולהפקיד מידע מהסמוי במרחב הגלוי היא קריטית עד כדי כך שקשה להפריז בחשיבותה .
עכשיו נחזור לסיפור התאונה, ונתבונן במה שהתרחש בתא הטייסים במישור הגלוי ובמישור הסמוי בעת היווצרות התאונה: לקברניט ולקצין הראשון הייתה משימה משותפת, להנחית את המטוס בשלום בשדה התעופה בפריז. הם עשו פעולות הנראות לעין, העבירו מידע מילולי ביניהם, ראו ושמעו אחד את השני, ולשניהם הייתה מציאות משותפת גלויה.
כאשר הקברניט דיבר בקשר, או התרווח בכיסאו, הקצין הראשון שמע וראה אותו. באופן דומה, הקברניט שמע וראה כאשר הקצין הראשון הפסיק משאבות דלק, שלח ידיו ללוח הלחיצים העליון בתא הטייסים, ודיווח קצרות "מפסיק משאבות". כל הפעולות האלה התרחשו במרחב הגלוי, והיו ניתנות לצפייה ולתיעוד.
אולם בו זמנית, באותם רגעים ממש, התקיימה פעילות מנטלית ענפה בעולם הסמוי. כל אחד מהם היה נתון בעולם פנימי, שהשני לא היה מודע לו. הקברניט עבר מתחושה של נינוחות, לאחר הנגיעה הבטוחה במסלול – לדאגה וחשש שהמטוס אינו מאט בקצב הרצוי. הקצין הראשון חשב שהמטוס מהיר מידי, לקברניט היה ספק לגבי הנוהל של ניתוק מערכת ההחלקה ועוד.
הפעילות המנטלית הסמויה של שני אנשי הצוות לא הופקדה בתא. מידע חיוני שהיה בסמוי לא חדר את הפילטר המפריד בין הסמוי והגלוי, נשאר בעולם הפנימי, וגרם לכך שההחלטה על מצב חירום התקבלה מאוחר מדי. המחשבה שחלפה בראשו של הקצין הראשון, "המטוס מהיר מדי", נותרה בסמוי. היא לא חדרה את הפילטר המפריד בין המרחבים, ובכך מנעה מהקברניט מידע שהיה קיים אצל איש הצוות שלו .
הצוות לקה בתפקודו עקב מרקם בטחון רעוע. לו היה הקצין הראשון מרגיש בטוח יותר במחיצת הקברניט והיה מאמין שהקברניט בעדו, רוצה בטובתו ואינו מסכן את מסלול קידומו מקצין ראשון לקברניטאות – יתכן והיה מעז "לפתוח את הפילטר" ולשתף אותו בתחושותיו.
אולם פתיחת פילטר בצוות עלולה לגבות מחיר, כגון אובדן הערכה בעיני הזולת. במידה ותחושותיו של הקצין הראשון שהמטוס מהיר מדי אינן נכונות, קיימת סכנה שהקברניט יטיל ספק בכישוריו המקצועיים. לו היה בין השניים מרקם ביטחון מבוסס, יכול היה הקצין הראשון לפתוח את הפילטר, להעז לומר את דעתו למרות שהוא מסתכן בטעות, ואולי גם לתרום למניעת התאונה. באירוע הטיסתי הזה, פתיחת הפילטר הראשונה התרחשה בשלב מאוחר מדי, ובמקום שבו מרחב הפעולה של הצוות כבר היה מצומצם מדי.
ניהול עצמי, מושג בו אדון בהרחבה בהמשך, יעיל יותר של אנשי צוות, מתבטא בפתיחת הפילטר ובשיתוף אנשי הצוות בתחושות אי נוחות המתפתחות במרחב הסמוי. מטרתו של ניהול עצמי היא להחליף התנהגויות הנובעות מנטיות אישיות ומדפוסים אוטומטיים, בפעולות הנעשות מתוך בחירה. במקרה המתואר כאן, הפילטר נסגר כתוצאה מדפוס אוטומטי ולא מתוך שיקול דעת, התלבטות ובחירה.
בתחקיר של התאונה, הייתה הסכמה מלאה בין אנשי הצוות, שאילו מישהו מהם היה מבטא את תחושותיו מוקדם יותר, אזי ההחלטה על תהליכי חירום הייתה מתקבלת מוקדם יותר וניתן היה למנוע את התאונה.
בחרתי לפתוח את הפרק בתיאור התאונה, היות והיא מייצגת מפגש משמעותי מאוד בין הסמוי לגלוי. במפגש כזה למצב הפילטר שבין המרחבים יש חשיבות מכרעת. חשוב לחזור ולהדגיש כי אמנות התקשורת היעילה, מבוססת על פתיחה הולמת של הפילטר בהתאם למצב, והאתגר שלנו ביחסים ובתקשורת הוא "לווסת" את פתיחת הפילטר, כך שתהיה תועלת מוחשית במעבר של מידע מהסמוי לגלוי.
התאונה שבה פתחנו את הפרק, הינה תוצר קלאסי של סגירת הפילטר וחסימת המעבר של מידע חיוני מהסמוי לגלוי, אולם טעות תהיה להסיק ממקרה זה, כי בתקשורת יעילה יש לפתוח את הפילטר ככל האפשר. גם פתיחת – יתר של הפילטר עלולה לחבל בתקשורת, ואני מזמין אתכם לעיין ב"תאונת תקשורת" בין בני זוג היוצאים לחגוג ונקלעים למצוקה עקב העברת יתר של מידע.